La docencia MIR en MFyC vista por una DOCENTE

Desde que soy tutora de residentes de medicina familiar y comuniatria, he hecho con ellos sesiones clinicas, presentado comunicaciones, asistido a congresos e impartido alguna que otra "conferencia", como forma de comunicar nuestras experiencias, pero como los medios avanzan, esta vez en un blog, os presento el comentario, para mi muy acertado, de mi R2 que como podreís comprobar nos puede enseñar a todos docencia.

Soy una residente de Medicina Familiar y Comunitaria que comenzó esta Residencia con un enorme interés en desarrollar la faceta clínica de la medicina ya que, durante 25 años, me había dedicado profesionalmente a otros aspectos de la misma, entre ellos y sobre todo, a la docencia. Docencia en la que he aprendido que, desde los ministerios se establecen aspectos muy generales de la enseñanza (objetivos y líneas básicas de actuación) que es necesario que se concreten en las estructuras educativas regionales y en los propios centros docentes. En ellos, al final se perfilan, ajustan y adecuan a sus propias situaciones para conseguir los objetivos generales propuestos. Y, para todo ello, se ha de determinar el qué, cómo, cuándo y dónde de las distintas actuaciones, es decir:
- Los objetivos específicos para cada uno de los grandes objetivos
- Los contenidos del aprendizaje para cada uno de los objetivos.
- Los protocolos de actuación.
- Las actividades de evaluación que determinen si se han conseguido los objetivos propuestos.
Estos aspectos considero que son universales y han de estar presentes en el diseño de cualquier actividad docente que se plantee como tal, en cualquier actividad educativa para cualquier edad y con cualquier intención educativa (por ejemplo, en los programas comunitarios propios de la Medicina de Familia).

¿Qué pienso yo, a partir de estas bases, de la enseñanza que se me está dando a mí durante la residencia de Medicina de Familia?

Dejando claro que parto de la buena disposición e interés por hacerlo bien de los profesionales que integran los distintos niveles de nuestra formación, considero que existen algunas deficiencias en la programación o en los procedimientos docentes.

La enseñanza propuesta en el Programa Formativo de la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria elaborado por la Comisión Nacional de la Especialidad, aprobado por el Ministerio de Sanidad y Consumo y publicado en el Boletín Oficial del Estado de 3 de mayo de 2005, y los RD 1146/2006 de 6 de octubre y el RD 183/2008 de 8 de febrero sirven como marco específico del desarrollo general del sistema de formación de especialistas. En ellos se plantean aspectos fundamentales, independientemente de las características concretas del programa de Medicina Familiar y Comunitaria de cada unidad docente, determinadas por la situación y disponibilidad de los medios humanos y materiales necesarios para impartirlos. De estos puntos iré comentando mis opiniones al respecto:
1. El perfil del Médico de Familia es el de un profesional para el que la persona es un todo integrado por aspectos físicos, psíquicos y sociales vinculados a un contexto familiar y social concreto, lo que le permite llevar a cabo una atención continuada al colectivo de personas al que atiende para elevar el nivel de salud de las que están sanas, curar a las que están enfermas y cuidar, aconsejar y paliar los efectos de la enfermedad, cuando no es posible la recuperación de la salud. Sobre este aspecto sé que no tengo todos los elementos de juicio, porque será necesario acabar la especialidad. Tras la formación hospitalaria, la dedicación a Atención Primaria en la rotación rural más la estancia en el Centro de Salud en el último año considero que me dará esa visión de los problemas de salud. Las horas de guardia hospitalaria y las estancias en algunas especialidades sólo permiten cumplir con una pequeña parte de este perfil profesional.
2. Las actividades educativas han de realizarse de forma integrada y secuencial desde su inicio permitiendo la aplicación en su actividad diaria de conocimientos, habilidades y actitudes adquiridas. No he sentido que existiera en este año y medio de residencia una idea de desarrollo secuencial. De hecho, en mi estancia hospitalaria no he sabido lo que se esperaba de mi en este tiempo, ni los objetivos específicos de la enseñanza, excepto estar en los diferentes servicios, ser puntual, acudir a sesiones, acatar lo que se establece unidireccionalmente y que tenemos suerte porque en otros momentos ha sido peor. Es verdad que en Programa Formativo de la Especialidad se establecen los niveles de prioridad de las actividades, pero no he conocido, excepto en contadas ocasiones o con muy determinados adjuntos hospitalarios, qué es lo que debo hacer, cuántas veces debo hacer un procedimiento bien para saber si se puede confiar en mí para realizarlo, cómo se me va a evaluar, que debo saber relacionado con un tema para derivar o trabajar con rigor científico en A. Primaria, dónde buscar información referente a temas concretos que me pueda ser de utilidad profesional, etc. Me han dicho en reiteradas ocasiones que de R1 una de las cosas que he de aprender inexcusablemente es a hacer una historia clínica perfecta, pero en muy contadas ocasiones (o especialidades) me la han corregido, me han demostrado mis lagunas o, por el contrario, me han felicitado por la realizada,…. que también es posible.
3. El eje ha de ser el Centro de Salud. La enseñanza en el ámbito hospitalario ha de ser complementaria a la realizada en Atención Primaria y estar diseñada de acuerdo a los objetivos y prioridades de ésta. Dada la diversidad de contenidos y ámbitos de formación es precisa una coordinación eficaz de las distintas áreas docentes para que no se produzcan desviaciones de los objetivos y lograr su integración. Solo puedo decir que yo no he percibido esa coordinación eficaz e integradora que establezca el camino nítido que debemos seguir los especialistas en Medicina Familiar.
4. El desarrollo de parte de la Especialidad en el ámbito hospitalario con patologías complejas e infrecuentes en Atención Primaria y alta tecnificación procedimental, obliga a definir clara y taxativamente los objetivos de aprendizaje en cada uno de los servicios, información que deben tener los tutores hospitalarios y el responsable de la unidad docente. Con esto entiendo que los distintos servicios del ámbito hospitalario comprenden que nosotros seremos especialistas de A. Primaria y tendrán claro lo que debemos y no aprender facilitando la adquisición de conocimientos, actitudes y habilidades de acuerdo a ello. Escasamente, muy escasamente, he percibido una idea clara de nuestro papel en el ámbito sanitario, cuando no un cierto desprecio “porque no son los que piensan”. Aspectos presentes en el Libro del Residente y prioritarios en el Programa Oficial como necesarios en mi aprendizaje no lo han sido para adjuntos y especialistas hospitalarios, y viceversa.
5. En cuanto a las guardias se establecen un mínimo de 3 y máximo de 5, de acuerdo a las necesidades de unidades o centros en los que se esté formando el residente, y buscando un punto de equilibrio entre la situación específica del residente y la consecución de los objetivos del programa. En cualquier caso, establece que como R1, R2 y R3 el 25% han de ser guardias en AP y el 75% hospitalarias y/o de especialidades. De R4 determina un 75% de guardias en AP y un 25% entre hospitalarias más emergencias. Las guardias en AP no deben ser sustituidas por guardias de Urgencias Hospitalarias, si ya se han cubierto las horas recomendadas en ese ámbito. Para mí, y esa sé que puede ser una opinión muy particular, me parece un número muy grande (alrededor de 100 horas semanales) dedicadas a guardias hospitalarias, que dedicaría a autoaprendizaje, a estar más tiempo en rotaciones, a sedimentar conocimientos aprendidos en cursos, a realizar trabajos de investigación, etc., sin la sensación de hacerlo todo demasiado rápido. NO es que me asuste el trabajo, es que creo que no es docente ni educativo tanta guardia con tanta presión en la misma. ¿Es eso parte de nuestro trabajo en AP? Creo que no. Entiendo que este será un problema que se solucionará cuando exista la especialidad de Urgenciólogo y la AP se desligue de la atención de urgencias.
6. Establece cinco métodos de aprendizaje entre los que se incluye el autoaprendizaje, el aprendizaje de campo, en clases, trabajo grupal y talleres.
Asimismo, establece competencias esenciales (dando importancia a la entrevista, al razonamiento y las actitudes y habilidades clínicas), relacionadas con la atención al individuo, relacionadas con la familia, con la comunidad y con la formación e investigación. Ya he expresado algo de mi opinión con respecto a esto en el punto 5. Considero que al no estar establecidos protocolos de actuación los métodos de aprendizaje dependen mucho del interés del residente o de un tutor concreto, exceptuando los cursos impartidos por la Gerencia. A mi, hasta pasado mucho tiempo de mi estancia en algún servicio hospitalario no se me informó de bibliografía de consulta, temas básicos, protocolos preestablecidos, etc. Se me ha comentado que es fallo mío no conocerlo previamente. Es posible. En cuanto a las competencias profesionales entiendo que deberíamos tener una supervisión docente que nos ayudara a desarrollar las competencias esenciales al menos, que nos observara en nuestras actuaciones y nos corrija los defectos o potencie las virtudes.

Por todo lo anteriormente expuesto, y volviendo al principio de este escrito, considero que en mi enseñanza de la especialidad es necesario establecer acciones consensuadas por todos los intervinientes en la misma:
a) Objetivos específicos claros y sus contenidos, temporalizados por años de residencia y para cada una de las especialidades o rotaciones y estancias hospitalarias, adecuados a las peculiaridades de cada residente.
b) Las actividades de aprendizaje que debemos seguir: cuáles, dónde y en qué momento anual se harán, cómo y con qué experto se realizarán, que documentación adicional se aporta, qué niveles de evidencia tienen, etc. Habrá que establecer su número para entender que estarán superadas y determinar la prioridad de realizar cada una de ellas para nuestro trabajo posterior en AP.
c) Quién nos supervisará y cómo nos evaluarán y cómo se podrá recuperar.
d) Bibliografía y recursos preestablecidos, así como funcionamiento de cada una de las estancias hospitalarias por donde se realizan las rotaciones. Perdemos mucho tiempo hasta que se aprende el funcionamiento normal de cada uno de los servicios.

Posiblemente mi mente esté excesivamente determinada por una etapa profesional, pero entiendo que sin una guía clara y establecida de antemano, una etapa formativa tan importante y costosa para el país queda a la buena voluntad del residente, a su interés, a la suerte que tenga con los adjuntos y otros profesionales con los que se cruce en su camino hospitalario y extraer el mal sabor de boca tan difundido entre los residentes de que SÓLO SOMOS MANO DE OBRA BARATA. Esta etapa se merece mucho más, es demasiado importante para una especialidad esencial del sistema sanitario nacional.