USA: ser medico de familia no mola


En todos los sitios cuecen habas, la crisis de la Atención Primaria no es patrimonio nacional, y es que hasta en los todopoderosos EE.UU les pasa lo mismo que a nosotros: cada día hay menos estudiantes de medicina que quieran ser médicos de familia, o al menos, eso es lo que se concluye en el artículo: Changes in Medical Students' Views of Internal Medicine Careers From 1990 to 2007, publicado en Archives of Internal Medicine. Entre las causas de esta reducción está el hecho de que los médicos de familia ven a muchos más pacientes que el resto de las especialidades y por el contrario cobran menos pasta. Los estudiantes encuestados consideraron que la medicina general constituía más carga de trabajo y más estrés que otras especialidades. Así, durante una carrera de cuarenta años, la diferencia total entre un cardiólogo y un generalista es cercana a $3.5 millones (las especialidades centradas en la tecnología pagan mucho mejor que la atención de la gestión del diagnóstico). Con los años, el atractivo de la medicina de atención primaria, como razón para estudiar medicina, ha caído del 57 a 33 por ciento. Ante estos datos la cosa está clara, es necesario cambiar la imagen de la Atencion Primaria frente al resto de especialidades, de forma que los estudiantes no solo respeten y admiren la medicina de familia sino que quieran hacerla.

  • Digg
  • Del.icio.us
  • StumbleUpon
  • Reddit
  • RSS

¿Fotografía o película?

pensar-p10044Parece que se ha abierto la caja de Pandora o la caja de los truenos, según se mire, con el anuncio de la creación de la especialidad de medicina de urgencias. Sinceramente pienso que la mayoría de los actuales residentes están suficientemente formados y capacitados para realizar la medicina de urgencias, sin embargo ¿es esta la filosofía de su formación ?¿formamos médicos de familia para trabajar en centros de salud o formamos médicos potencialmente utilizables en todas las áreas?. Posiblemente un cirujano está capacitado para pasar una consulta de atención primaria, pero ¿es esta su función? ¿ha sido este el objetivo de su formación ?. Yo soy uno de esos que aun creen en eso de que la medicina de familia tenía su lugar especifico de trabajo: el centro de salud, también creo en eso de que el médico de familia realiza y organiza su trabajo en el seno de un equipo de atención de primaria compartiendo objetivos y trabajando para una misma y determinada población. También creo en lo de integral e integrada, o en aquellos pilares de sus máximas: GLOBALIDAD Y LONGITUDINAL, eso de atender a la persona en su conjunto, como un todo, además de atenderlo en su contexto y en su entorno a lo largo de toda su vida. Soy de los que se creen que tras las diferentes atenciones hay que establecer un plan de seguimiento con el objetivo de evaluar la adherencia terapéutica y la evaluación de los resultados alcanzados. También creo en la necesidad de conocer a la familia como un sistema, de cómo les afecta la enfermedad de unos de sus miembros y como utilizarla como un recurso de salud. Es cierto que nos hemos olvidado de su segundo apellido, lo de COMUNITARIA, eso de identificar grupos de riesgo en nuestro entorno, de hacer una captación activa de los sujetos más vulnerables, de eso de participar de forma activa cooperando con las organizaciones comunitarias de nuestro entorno. Esto es lo que yo he aprendido en estos años que es la medicina de familia, y a mi corto entender la medicina de urgencias es otra cosa, posiblemente más apasionante, mas resoluta, pero, para mí, es como la diferencia que hay entre ver una fotografía y una película.

  • Digg
  • Del.icio.us
  • StumbleUpon
  • Reddit
  • RSS

Una urgencia normal en un paciente con dificultades

Hoy me ha venido a la guardia en el Centro de Salud una mujer de 62 años, adscrita a un compañero del EAP,  con mal estado general, dolor generalizado expresivo, sudoración, palidez y nerviosismo intenso. Nada extraño en una urgencia con una salvedad: es sordomuda.
Tras intentar calmarla (asiéndole las manos, mirándole a los ojos, adoptando una imagen de tranquilidad), he tenido que intensificar mis recursos de persuasión para  transmitirle que voy a hacer todo lo posible por comprenderla (escucha activa, empatía).
Ella trataba de expresar todos sus síntomas mediante gesticulación y emisión de sonidos y gritos altisonantes (recordemos que no se oye y no los puede modular) que producen a quienes se encuentran cerca de ella un malestar evidente.
Observé que no leía los labios, por lo que adopté la gesticulación como forma de comunicación. No emití sonidos ni alcé la voz para que me oyera (cosa imposible que hubiera producido más alarma en la sala de espera)
Su HC era bastante anodina, hernia de hiato, depresión y otros episodios antiguos sin gran importancia salvo “Osteoporosis postmenopáusica” a los 51 años con un T-Score de –2.2 (¿?)  y “Escoliosis Adquirida Maligna” desde los 52 años sin prueba radiológica alguna (¿?). No tengo claro ninguno de los dos diagnósticos ni por su inicio ni por las exploraciones complementarias. El primero es extraño a esa edad sin una menopausia precoz (que no se incluye en la historia), ¿por qué se le hizo un DEXA a los 51? ¿Por qué el diagnóstico con T-score< -2,5?, y el segundo suele ser de inicio en la infancia o tumoral (no síntomas). Desconozco si se le ha tratado (corsé o cirugía) en su momento, si es que no le ha sido eficaz o si es que ella lo ha rechazado. Nada de esto se refleja en su historia clínica
Ordenando síntomas, presentaba un cuadro de infección respiratoria baja  y otro de dolor lumbar intenso. Llevaríamos ya unos 10 minutos de consulta cuando me enseñó un informe de urgencias de 6 días antes: acudió por el mismo cuadro y, tras hemograma, analítica de orina y Rx tórax (que informa de las vértebras fusionadas pero no de afectación cardiopulmonar)  fue dada de alta con diagnóstico de dolor osteomuscular vs. Cólico renoureteral. No encuentro Rx de abdomen ni Eco abdominal. La paciente se encontraba molesta con el servicio y expresó su desprecio a la información contenida en el informe.
Una vez que conseguí establecer la comunicación y comprender su problema, me relajé un poco. Pensé: “ahora viene lo más fácil, la exploración”...
Pero hete aquí que, tras explorar cavidad bucal y cuello (sin problemas) me encuentro una espalda con escoliosis severa y con una enorme giba izquierda baja. En la auscultación había un descenso del murmullo en la giba y resto normal. La Puño Percusión Renal fue positiva en el lado izquierdo y la palpación abdominal mostró un dolor en recorrido del uréter. En toda esta fase, la paciente fue muy colaboradora y me informó convenientemente de su dolor. No obstante, por mi cabeza rondaba la idea de ¿cómo voy a explicarle lo del cólico?
Una tira de orina confirmó la microhematuria, proteinuria y leucocituria. Tenía claro el diagnóstico y el tratamiento, mis problemas volvieron a ser los de comunicación hasta que averigüé que sabía leer (“¡Claro!, cómo no va a saber si es su principal forma de comunicación”) Le expliqué todo lo que preguntó y le comenté la conveniencia de que fuera a consulta normal con su médico. Nos despedimos con un apretón de manos.
Los problemas de comunicación siempre están presentes en las urgencias sanitarias, pero en pacientes con discapacidades neurosensoriales, mucho más.
Imaginemos que la paciente acude a nuestra consulta habitual por ser de nuestro cupo, ¿qué más cosas tendríamos que hacer?

  • Digg
  • Del.icio.us
  • StumbleUpon
  • Reddit
  • RSS

El final de la vida.


Desde hace unas semanas estoy en el mes de rotación libre del tutor con las unidades de cuidados paliativos ubicadas en el C. S. Zarandona, este tranquilo periodo en que dejamos a nuestros residentes al frente de la consulta y nosotros pasamos a ser espectadores y aprendices en las diversas facetas de nuestra profesión. Pues bien, para mi está resultando un soplo de aire fresco ver la forma en que trabajan estos compañeros a pesar de las situaciones que continuamente atienden. Algunos podréis pensar que menuda frescura atender a pacientes y familias que están viviendo una situación final, de despedida, con muchos sentimientos en el ambiente, … pero bueno, es mi sensación. Me he vuelto a reencontrar con quien fue mi tutor y maestro, con quienes fueron referentes como tutores en mi época de residente y con un grupo de gente que trabaja con un objetivo común: ayudar a todos los implicados en la fase final del ser humano. El ambiente de trabajo visto desde fuera es de sosiego, tranquilidad, todo se enlentece, creo que es lo que desean transmitir ellos como el final de la vida (claro, así lo veo yo, la situación personal que cada uno de estos profesionales deben vivir puede ser muy distinta). Son otros ritmos a los que seguimos en las consultas de atención primaria, es más, imbuido por este clima, los días que he ido a pasar la consulta cuando mi resi esta saliente de guardia, me he contagiado de ello y la consulta “fue de otra manera”, eso sí lié un atraso tremendo.

También me he dado cuenta de la cantidad de personas a las que ayudan: por un lado tenemos a los profesionales (como yo) que necesitamos apoyo cuando nos enfrentamos con el final de los pacientes, nos planteamos si lo estamos haciendo bien, dudas en cuanto a tratamientos, etc …. Luego al paciente, figura central de todo el proceso, y por último y figuras clave, todo lo que rodea a éste: familia, cuidadores, …. De hecho hace poco fuimos a casa de una paciente de 95 años que estaba en fase de últimos días/horas como dicen ellos (muy malica como diría yo) y allí al mismo tiempo estaban atendiendo a unas 12 personas a la vez (la paciente, los 5 hijos, 2 nueras, 3 nietos y 1 vecino), entrando y saliendo de un espacio de la casa a otro, en los días previos había habido un trabajo con gran parte de ellos en relación a como podría finalizar todo, y llegado este momento pude comprobar el final del ciclo, murió la paciente a las 2 horas de marcharnos del domicilio. Al día siguiente acudimos al tanatorio para dar el pésame a la familia y casi finalizar el proceso (quedó una última visita a la familia una semana después para recoger el material que dejamos y ver como estaban y las sensaciones de “los que se han quedado”). Observando el trabajo diario de todos ellos he visto lo importante que es identificar (como procuramos hacer nosotros en la consulta) quienes son los que necesitan ayuda de todos los citados anteriormente: a veces somos los profesionales, pacientes y familia están tranquilos pero somos nosotros los que no toleramos las situaciones finales. Otras veces es la familia o el paciente, o ambos. Generalmente todos van a precisar ayuda y apoyo, cada uno en un grado determinado, pero si localizamos a los más necesitados las intervenciones son más efectivas.

Por último decir que pocas veces he visto un agradecimiento tan sincero y emotivo como aquí de pacientes y familias/cuidadores durante todo el proceso y cuando este finaliza a la labor hecha. Así, en nombre de todos ellos y en el mío propio por lo aprendido gracias a todos: Eduardo, Rosa, Pepe, Isabel, Censi, Toñi, Miguel, Peli, Ana, Mercedes, María y Pilar.

  • Digg
  • Del.icio.us
  • StumbleUpon
  • Reddit
  • RSS

Día Nacional de la Atención Primaria

En el día de hoy, el Foro de Médicos de Atención Primaria, que agrupa a las organizaciones profesionales médicas de Atención Primaria de ámbito nacional, ha convocado el Día Nacional de la Atención Primaria, (aquí en Murcia debería ser el día del “ Área de Continuidad Asistencial “ ya que es así como estamos representados en el organigrama de la Gerencia Única y como veis por perder hemos perdido hasta el nombre). Desde este blog nos adherimos a la publicación del texto:

¡Llame a la puerta! Ya no saldremos a llamar periódicamente

Escrito por Roberto Sánchez Sánchez. Médico residente de cuarto año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Prosperidad. Madrid

Si usted tuvo un problema de salud por el que tuvo que pedir cita con su médico de cabecera y sintió que esperó muchos días para ser visto, esperó mucho tiempo en la sala de espera, cuando pasó a la consulta no se le dejó hablar lo suficiente para contar su problema, se le exploró por encima, se le despachó rápido, se le pidió una analítica o una prueba que tardaron mucho en hacerle o una cita con el especialista que no llegaba nunca... debe usted leer estas líneas que van a continuación.
Aunque la gente no se dé cuenta, cuando dice que “la medicina es una profesión vocacional”, se refiere al médico de cabecera, que es la base del sistema sanitario. Uno no nace con vocación de ver radiografías o de ocuparse de un riñón.
Ahora el médico de familia estudia la carrera de Medicina, supera el examen MIR y cuatro años más de especialidad. Es un profesional polivalente, accesible, especialista en las enfermedades frecuentes, altamente cualificado para tomar decisiones difíciles en casos difíciles, sabedores de los límites de su conocimiento en algunas áreas y un profesional sobre todo, humano y cercano a sus pacientes. El médico de cabecera les conoce bien y eso le permite tomar decisiones mucho más adecuadas al caso que si no fuera así. A todo el mundo le gusta cuando va al médico que sea siempre el mismo porque es el que le conoce.
Pues bien, se da la circunstancia de que los que mandan y que saben poco de médicos de familia, de Centros de Salud y de la sanidad pública porque no la usan, están destruyendo este sistema que tan bien valorado está por la gente.
Si la cosa continúa a este ritmo pronto los médicos de cabecera desaparecerán tal cual o su figura quedará reducida a algo simbólico.
¿Saben ustedes por qué dicen que hacen falta médicos en España? Médicos hay, si no los hubiera, dejarían a más gente estudiar la carrera y listo. El problema es que hay mucha gente que quiere estudiar Medicina, pero nadie quiere ser médico de cabecera. No hay más que echar una ojeada estos días a las elecciones de los licenciados que escogen una especialidad después de haber hecho el examen MIR.
¿Por qué? Las Consejerías de Salud de todas las Comunidades Autónomas, con independencia de su signo político, maltratan de sobremanera a sus médicos de cabecera.
Les dan 5 minutos por paciente (en lo que el paciente entra, se le saluda, se la da la mano, se sienta y cuenta lo que le pasa, ya se han ido 4; y todavía queda explorarle, decidir el diagnóstico, poner el tratamiento, darle las recetas, a lo mejor la baja, a lo mejor pedirle alguna prueba, revisar sus problemas pasados, revisar la medicación que toma...), unas listas de hasta 50 y 60 pacientes diarios, les tienen sometidos a múltiples tareas burocráticas, tienen que realizar las visitas a domicilio y las urgencias que se presenten...
Así es imposible atender bien a tu gente, así es fácil que se te pase algo gordo, que le pase algo a algún paciente por no disponer de las condiciones adecuadas para trabajar. Cuando las cosas pasan, llegan los lamentos. No sólo es que un día ocurra una desgracia en este sentido, sino que los médicos de familia quieren dar una atención de calidad, en las condiciones que se merece la población que paga con sus impuestos.
Los médicos más mayores cuentan que siempre se han sentido identificados con su trabajo, pero que ahora hay una distancia insalvable entre ellos y sus jefes, que no son sensibles a las propuestas de mejora y que parecen vivir en otro planeta.
La situación de los médicos de cabecera jóvenes es aún más preocupante. Obligados durante los primeros diez años de ejercicio profesional a ir de acá para allá. Contratos de días en distintos centros de salud, algunos de semanas en los que procuran cogerte hasta el viernes para no pagarte el fin de semana. Inestabilidad, precariedad. La mayor parte de ellos optan por dejarlo y volverse a presentar al MIR para hacer otra especialidad, o se van a trabajar a las urgencias de los hospitales, o a otro tipo de unidades, como las de atención domiciliaria o de emergencia, o al extranjero...
Ésa es la verdadera razón por la que no hay médicos en España.
La medicina de familia se resquebraja, señores.
El día 12 de Abril es el Día Mundial de la Atención Primaria y los mandamases de turno del gremio se harán la foto con los políticos de turno, pero la realidad no se construye de arriba a abajo, sino de abajo a arriba.
Los profesionales están motivados, quieren cambiar las cosas por ustedes, porque les importan, como en el eslogan, las personas. Pero se ve que solos no pueden. La Administración en forma de Consejería de Comunidad Autónoma o de Ministerio de Sanidad no es sensible, nunca lo fue, a sus peticiones.
Por eso necesitan su ayuda. Esta vez los médicos les piden ayuda a ustedes, para llamar la atención de los que mandan.


  • Digg
  • Del.icio.us
  • StumbleUpon
  • Reddit
  • RSS

La adolescencia y sus riesgos


Hace unos días, nuestra residente Vanessa Ayala, publicaba una entrada, a propósito de una sesión clínica sobre la atención al adolescente donde manifestaba que “Físicamente el adolescente puede ser considerado un individuo sano, que enfermará en escasas ocasiones”, una líneas más abajo podemos leer “… debido al sentimiento de invulnerabilidad y omnipotencia del adolescente, hay que tener presente que esto le puede llevar a mantener conductas de riesgo (tabaco, alcohol, drogas, etc).” Esta hipótesis parece haberse hecho realidad, ya que por primera vez mueren más adolescentes que niños en el mundo. Me ha llamado la atención el estudio, publicado en The Lancet, donde se analizan datos de mortalidad en las últimas cinco décadas en 50 países de altos, medianos y bajos ingresos. El estudio, encuentra que, aunque en general las tasas de mortalidad se han reducido, las cifras de muertes prematuras ahora son más altas en individuos de entre 15 y 24 años. Las causas, son principalmente la violencia, el suicidio y los accidentes de tráfico.

Cuando un adolescente llega por primera vez a mi consulta procedente de la consulta de Pediatría, tengo por costumbre programar una visita con él, a la que titulo “Bienvenida al mundo de los adultos”, sé que en esta consulta debería seguir las normas técnicas mínimas de la cartera de servicio procediendo al pesaje, altura, toma de tensión, inspección de la visión, exploración bucal…, pero sinceramente las paso por alto. En esta consulta, que suele durar unos 20 minutos hablamos de sexualidad en la adolescencia (“el despertar”), tabaco, alcohol y otras drogas (“lo prohibido”) y accidentes de tráfico (“el placer del riesgo”). Sé que es poco tiempo para temas tan amplios, pero no es una conferencia magistral, son solo pinceladas y una manera de abrirles la puerta de mi consulta por si me necesitan. Para mí, sinceramente, es una de las consultas más gratificantes que hago, y a la vista de lo publicado considero que no he de cambiar mi práctica clínica, tiempo tendré para pesarle, tallarle….

  • Digg
  • Del.icio.us
  • StumbleUpon
  • Reddit
  • RSS

El Desembarco de la Flota CRECE

El Desembarco de la Flota ha crecido y madurado. Como “nave nodriza” comienza a lanzar sus unidades al azaroso mar de la blogosfera, sin que se despeguen del todo, manteniendo el cordón umbilical.
Deja que cada sensibilidad emprenda su propia ruta atendiendo a sus percepciones sobre la vida y la salud pero mantiene el vínculo al convertirse en un blog con vocación docente.
Tengo el honor de ser el primero y he creado mi propio blog al que invito a todos los lectores: Apuntes para la reflexión sanitaria.
He de reconocer que, a veces, me he sentido incómodo expresando mis opiniones personales dentro de un blog colectivo; entre otras cosas porque, como cabe suponer, nuestro EAP es muy amplio, con diferentes concepciones de las cosas y dista mucho de mantener un pensamiento único ni en lo político ni en lo profesional.
Durante mucho tiempo he creído que si se expresaban todas esas sensibilidades, el blog del centro de salud podía funcionar y los lectores lo entenderían como un crisol de percepciones y propuestas diferentes, variadas y no sujetas a más filosofía o ideología que la de cada uno de sus miembros.
Pero la realidad ha sido otra; al parecer, la productividad en las publicaciones de alguno de nosotros ha retraído la de otros y, al final, los segundos ya no se identifican con nuestro blog.
Han sido dos años de esfuerzo y aprendizaje que no han sido en vano. El blog está bien posicionado y tiene sus seguidores y suscriptores. Hay presente y futuro.
Espero que este nuevo blog como herramienta docente, con el que me comprometo desde ahora mismo, cumpla con el interés de sus seguidores y suscriptores.

  • Digg
  • Del.icio.us
  • StumbleUpon
  • Reddit
  • RSS

Meti la pata

Normalmente procuro tener una actitud jovial en la consulta. A veces algunos pacientes me lo recriminan " usted se ríe pero a mi me duele". Evidentemente no me rio de ellos, pero procuro recibir a mis pacientes de modo alegre, que no frívolo, y quizá sonría más de la cuenta. Lo creo a veces necesario, sobre todo en aquellos pacientes en los que agotamos todos nuestros recursos terapéuticos y sin embargo persiste machaconamente el dolor o el animo deprimido.Quizá no me queda otra cosa que ofrecerle que una sonrisa con la intención de relativizar su estado, de que piensen quizá que la situación que viven no es tan dramática.

Hoy pienso que he metido la pata con Maria. Tiene 45 años, es invidente y desde hace 2 años arrastra un cuadro depresivo del que no la sacan las múltiples combinaciones de antidepresivos, benzodiazepinas y neurolepticos empleados, a dosis " de caballo" como dicen nuestros pacientes. Quizá por que la tristeza se tiene que vivir de una forma mucho más intensa y amarga cuando no puedes ver, cuando no tienes ninguna imagen que te pueda alegrar el día.

Hoy me ha venido a la consulta, como hace con frecuencia, a contarme un síntoma nuevo que tiene desde hace una semana, " me acuesto y no se donde me levanto" ¿ Como? Si , que me acuesto en mi cama y me levanto en el salón , en la cocina o en la cama de mi hijo y no se ni como ni cuando he llegado allí. Es primavera y me ha pillado más jovial de la cuenta. Lleva cuidado la próxima vez no vaya a ser que te le levantes en la cama del vecino.

Antes de terminar la frase me había dado cuenta del error, la cara de Maria se transformaba , no se enfadaba pero las lágrimas comenzaban a caer de su rostro. En vez de animarla, el chiste le dolió mas de lo que yo habia podido imaginar. Me he desecho en disculpas , e intentado tener posteriormente una actitud de lo más profesional, para admitir por ultimo que no encontraba significado al que poder atribuir sus síntomas Hemos quedado en una nueva consulta para la semana que viene,en la que espero no me guarde rencor y en la que pueda averirguar si es posible que sea efecto secundario de las múltiples medicaciones que toma los síntomas que me contaba. Hay que ver, que jodida profesión la nuestra en la que nunca sabemos cuando vamos a meter la pata

  • Digg
  • Del.icio.us
  • StumbleUpon
  • Reddit
  • RSS