Un fuerte abrazo Paco Agulló

Porque acabo de vivir en carne propia la pérdida de un ser muy querido (mi madre), porque sé del desconsuelo en el que te quedas, porque he sentido ese vacío interior que te deja helado, porque he sufrido el dolor punzante que se repite en los siguientes días cuando recuerdas que hoy ya no te tienes que preocupar por su enfermedad y por que sé lo que reconforta el cariño y el ánimo de los amigos, quiero dedicar esta entrada para dar el mayor abrazo colectivo con el que los compañeros de su Centro de Salud Vistalegre-La Flota deseamos acompañar a nuestro compañero Paco Agulló en el día que ha perdido a su padre.
…”Partimos cuando nacemos,
andamos mientras vivimos,
y llegamos
al tiempo que fenecemos;
así que cuando morimos
descansamos”.
(Jorge Manrique. Coplas a la muerte de su padre)

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Perversiones docentes

“Si quisiera, con sólo proponérmelo… si pudiera querer, si pudiera proponérmelo” (Samuel Beckett en Malone Muere)

Vaya por delante que no conozco una forma de aprendizaje mejor que la formación en el puesto de trabajo tal y como se estructura la formación de residentes a través del sistema MIR. Sería absurdo cuestionar un modelo que ha demostrado una solvencia reconocida tanto en nuestro país como a nivel internacional, pero esto no debe otorgar una “patente de corso”  que le exima de poder ser criticado.
El sistema se centra en tres elementos esenciales de aprendizaje: la observación (imitación), la incorporación gradual a tareas (habilidades) y el esfuerzo personal (autoaprendizaje). Por tanto, su resultado final va a estar condicionado por la capacidad docente de los tutores, los entornos formativos y la actitud del residente para absorber los conocimientos y comportamientos que se le ofrecen.
Al menos en mi Comunidad Autónoma (Murcia), y tengo la sensación que no sólo en ella, cada vez detecto una mayor preocupación entre los tutores de Medicina de Familia sobre los resultados finales de la formación de nuestros residentes. No tanto en conocimientos y habilidades clínicas, con los que creo que parten sobrados (y por eso son tan buenos médicos de puerta de urgencias), sino en aquellos aspectos que son propios y exclusivos de nuestra especialidad (enfoque biopsicosocial, gatekeeping, comunicación asistencial, atención a la familia, trabajo comunitario, …) En definitiva, da la impresión que el sistema produce más “médicos internistas” de segundo nivel o pseudointernistas (ya que no van a trabajar con los medios y recursos que proporciona el hospital) que médicos de familia.
Traigo hoy esta reflexión por dos razones:
  1. Llevo varios años impartiendo “Atención Comunitaria desde la consulta” a R3-R4 en la que trato de desarrollar el enfoque biopsicosocial y donde siempre me quejo de cómo es posible que inminentes médicos de familia no hayan oído hablar hasta ese momento de estos temas; pero este año, junto a mi compañero de centro (y amigo) Pedro Pérez, acabamos de impartir una sesión de uso racional del medicamento y actividades preventivas a los R1 en los que veíamos caras de asombro al comentar que un hipertenso no es un enfermo o que un médico debe ser crítico con la medicación que prescribe y respaldar sus actuaciones en la evidencia científica cuestionando, cuando sea necesario, las actuaciones de sus tutores.
  2. Hace poco más de un mes asistí al acto de despedida de los R4 que han acabado este año. Como todos los años, es un acto con gran afluencia de público, abierto a familiares, amigos y profesionales sanitarios. En un tono distendido y festivo la Unidad Docente otorga premios e impone bandas a los nuevos especialistas. Este año, el representante de los residentes, hizo un discurso de despedida tratando de mantener el tono característico de estos actos, chascarrillos, anécdotas y buenos recuerdos. Pero de lo que habló fue de la puerta de urgencias y del paciente “follonero” que a las 4 de la madrugada acudía porque le dolía el solomillo o renqueaba de los cuartos traseros. Creyó que comparar a esos pacientes con cerdos sería algo divertido para la audiencia pero, para al menos muchos de los tutores que estábamos allí, nos pareció impropio de un médico de familia.

Algo importante está fallando en la formación del médico de familia y mientras que los responsables de la misma se van por las ramas con que si la evaluación o el portafolio (o portfolio según se mire), no se está actuando en donde parte el problema:
  1. La formación MIR en medicina de familia incumple gravemente el modelo: es la única especialidad que se forma más tiempo fuera de su puesto de trabajo.
    1. Los 4 años de su formación son hospitalarios y, de ellos, poco más de uno y medio compartidos con atención primaria. De este tiempo, hay que descontar los salientes de guardia, las vacaciones y los cursos formativos.
    2. Los residentes cargan con la mayor parte de la responsabilidad asistencial en puerta de urgencias y esto no es otra cosa que un fraude laboral que camufla un contrato en prácticas por un verdadero contrato laboral. Esto huele más a peaje que la atención primaria ha de pagar a la hospitalaria a cambio de una formación clínica que a una formación propia de un sistema sanitario (recordáis la teoría general de sistemas de Von Bertalanffi en donde las partes interactúan entre sí para dar estabilidad al sistema)
  2. ¿Cuántos tutores forman verdaderamente en medicina de familia? ¿se puede ser médico de familia sin incorporar a la práctica asistencial los aspectos propios de la especialidad que he expuesto al principio? ¿se valoran adecuadamente estos aspectos para la acreditación docente? Quien practica el “pseudointernismo” ¿puede transmitir con rigor conocimientos y valores no biomédicos? La transmisión de conocimientos es la clave de la formación MIR y esto es una bola de nieve que crece y crece mientras va rodando hasta que, al final, se rompe.

Volviendo a Beckett, para poder hay que saber.

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Terrenos perdidos en Atención Primaria


Durante el 30 congreso de Semfyc en Valencia he asistido a la mesa sobre “Terrenos perdidos en la Atención Primaria” el titulo de entrada era atractivo, los contenidos del mismo me desilusionaron.
Se planteó el terreno perdido en el área de urgencias, atención domiciliaria y atención a la mujer. Yo creo que la mayoría de nosotros seguimos viendo y atendiendo urgencias, haciendo domicilios tanto a demanda como programados y desarrollamos el programa de la mujer tanto en planificación familiar, atención al embarazo, climaterio, despistaje de cáncer de endometrio, cuello de útero… etc., son pues ¿terrenos perdidos o abandonados?
Desde mi punto de vista, los terrenos perdidos son otros. En nuestra comunidad autónoma desde primeros de año y con la creación de la Gerencia Única lo primero que hemos perdido es el nombre, la Atención Primaria ha muerto, ahora somos “Área de Continuidad Asistencial”, hemos perdido la dignidad de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria, hemos perdido el respeto, si es que alguna vez lo hemos tenido, por parte de otras especialidades, hemos perdido ser realmente la puerta de entrada del sistema sanitario convirtiéndonos en la puerta de salida.
Hemos creado una especialidad de “chico para todo”. Algo que en un principio puede ser valido al ampliar las salidas laborales tras la residencia, pero posteriormente se transforma en el subempleo como pediatras sustitutos tanto en zonas rurales como en puertas de urgencias hospitalarias, médicos de mutuas laborales sin formación alguna en medicina del trabajo, médicos de refuerzos en atención a desplazados en las zonas de playas o en el refuerzo de los servicios de urgencias los días de fiestas populares…etc.
De los últimos 16 nuevos médicos de familia en Badajoz, once han encontrado su estabilidad laboral en el área de urgencias (SUAP, 061, Urgencias hospitalarias), ante eso me planteo ¿Qué médico de familia estamos formando?, ¿Qué es lo que hace que el modelo de trabajo en un centro de salud no sea atractivo?, ¿no sería mejor la creación de la especialidad de urgencias? … Al parecer Semfyc lo tiene claro, los médicos de familia pueden asumir las urgencias dada su alta capacitación.
Pero también ocurre lo contrario, parece ser que todo el mundo puede trabajar en la Primaria, así cuando uno se quema en su puesto de trabajo siempre queda la salida de ir o volver a un centro de salud. Así ocurre que en el actual concurso de traslados de Atención Primaría en nuestra Comunidad se les ha permitido a los médicos militares (urólogos, dermatólogos, endocrinos…) optar a una plaza de Centro de Salud. Que me digan a mí en que otra especialidad se permitiría que los médicos de familia pudieran ocupar sus puestos de trabajo.

Hemos perdido el norte.

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Adios, Dª Concha.

"...Mi madre ha sido siempre una mujer trabajadora. La guerra y la posguerra la pillaron en la adolescencia trabajando en una casa particular. Cuando se casó continuó en su trabajo. De pequeño recuerdo sus dolores de cabeza y sus mareos debidos a los subidones de la Tensión Arterial. Ahora vive bien, con una pensión escasa pero suficiente para mantenerse y con la tensión y el azúcar controlados. Hace tres años le pusieron una prótesis de rodilla por la artrosis y, a sus ochenta y tres años, va tirando por la vida y, espero, que por muchos años más..."




José Martínez López, en Hablamos con nuestros pacientes, propuestas y reflexiones sobre la salud. Murcia, 2007


Un abrazo, Pepe.


Centro de Salud Vistalegre-La Flota.

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...y con la Residencia comienzan los Cursos...



de Lorena Sánchez, R1 de MF y C




“CURSO SOBRE EL PORTAFOLIOS


Hoy hemos tenido el curso sobre el famoso “portafolios”, esa herramienta que, en teoría, sirve para demostrar, ante aquellos que nos han de evaluar, que hemos adquirido las competencias pertinentes. Según se nos ha explicado, es un método de evaluación que intenta ser lo más justo posible, pues no se nos califica por lo que ponga en él, sino por el esfuerzo invertido en realizarlo; es decir, por el interés que cada uno de nosotros ponga en evidenciar nuestro aprendizaje a lo largo de cada año de residencia. Además, para convencernos de su importancia e intentar que tenga la mejor acogida por nuestra parte, se nos recuerda que ese trabajo diario sustituye a lo que podría ser un injusto e imparcial examen de fin de residencia.
Hasta aquí bien; unos quedan más convencidos que otros, pero, al fin y al cabo, es lo que hay. Sin embargo, en las charlas-cursos que llevamos hasta ahora, a mí me están surgiendo una serie de contradicciones que no sé si son compartidas por el resto de mis compañeros. No paro de escuchar “esto ya no es la universidad”, “ahora estáis en el mundo de los adultos”, “la aCtitud con ´c` es fundamental”, “aprender a reflexionar es muy importante”… y otra serie de comentarios que me parecen muy acertados y con los que estoy de acuerdo. Sin embargo, me cuesta enlazar esta serie de consejos/sugerencias con el planteamiento de la residencia que, sin quererlo, sale en todas las reuniones:
- “Vosotros sois amigos, pero no olvidéis que luego sois los que vais a tener que competir por los mismos puestos de trabajo”.
- “El que avisa no es traidor, es avisador”: una frase graciosa, no digo que no, pero que me recuerda a cuando de pequeños se nos advertía y reñía.
- Hay que expresar en el portafolios todo lo interesante que hemos hecho, porque no basta con saberlo, sino que hay que demostrarlo…
- Hay premio al mejor portafolios
En mi opinión, toda esta serie de comentarios se hacen con la mejor intención y con un ánimo motivador, de forma que se conviertan en alicientes para ir planteándonos objetivos y marcándonos un camino a seguir. No obstante, en mi caso, hacen que me sienta un poco infantil; yo no creo que mi motivación para formarme deba ser el pensar que en cuatro años voy a tener a un gran grupo de rivales que me vayan a quitar el trabajo, que me den el premio al mejor portafolios (que al fin y al cabo es una elección subjetiva, ya que depende de los gustos del que evalúa) o hacer muchas cosas para que quede reflejado y así piensen que sé mucho más y que de verdad estoy preparada…
Mi motivación son mis pacientes; mi motivación es que, a partir de ahora, debo ir adquiriendo cada día más responsabilidades, debo dar la cara ante cada una de mis acciones, tengo que intentar ser mejor cada día para hacer bien mi trabajo. Y para ello necesito estudiar, aprender de mis “R” mayores y “co-R”, de mis tutores, del resto de compañeros de trabajo (otros médicos, enfermeros, celadores…). Está claro que la RESIDENCIA es un periodo de cuatro años, es un CONTRATO que debo cumplir porque lo he firmado libremente, y entre esas responsabilidades está el apartado de EVALUACIÓN, que, como parte de mi trabajo es importante hacerlo bien, pero no hay que olvidar cuál es el eje en torno al que gira todo ese esfuerzo: el PACIENTE y el deseo de ser un BUEN MÉDICO.
Además, considero que, en un mundo de adultos, cada uno debe saber donde está su lugar y cuales son sus obligaciones, no necesitando que día a día se les den “incentivos” para motivarle.
Para terminar, quiero aclarar que, realmente, no considero que el portafolios sea una mala idea, sino que considero que el punto de vista desde el que se plantea crea una controversia al residente, de forma que, algo tan útil como puede ser recoger una serie de conocimientos adquiridos interesantes que te puedan ayudar día a día en tu formación (y en un futuro) se simplifica a una forma de evaluación que crea en el residente un estrés fuera de lugar, convirtiendo todo su trabajo en un mero esfuerzo para que el que evalúa “te ponga buena nota”, en lugar de ser un trabajo que sienta como propio y con el cual quede satisfecho durante su realización y al terminarlo.

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La información al paciente (con humor)

Acaba de enviármelo mi amigo Alfonso Hernández Lara y no me resisto a publicarlo:


EL PACIENTE DE LA 376. CASO REAL, CORTITO Y MUY BUENO.
 
> (Ring, ring, ring   
>
> - Hospital Xeral de Lugo bos días.
> - Si, Buenos días, quisiera hablar con alguien que me de información sobre un paciente que está internado.
> - ¿De qué paciente se trata?
> - Se llama Antonio Comesaña Otero y está en la habitación 376.
> - Un momento, le paso a enfermería.
> - Buenos días, habla la enfermera Luisa Casal, ¿en qué puedo ayudarle?
>
> - Quisiera saber las condiciones clínicas del paciente Antonio Comesaña Otero de la habitación 376, por favor.
> - Un minuto que voy a localizar al médico de guardia.
> - Buenos días, habla el doctor Quirós, ¿en qué puedo ayudarlo?
> - Verá doctor, quisiera que me informasen sobre el estado de salud de Antonio Comesaña Otero de la habitación 376.
> - A ver, un minuto que consulto la ficha del paciente.
> - Bueno, gracias.
> - Aquí está. Veamos, hoy se alimentó bien, la presión y el pulso se mantienen estables y está respondiendo bien a la medicación por lo que mañana le retiraremos el monitor cardíaco, si continúa en esta línea le daremos el alta en dos o tres días.
> - ¡Muchas gracias doctor, no sabe usted la buena noticia que acaba de darme! ¡Joder, qué alegría!
>
> - Me alegro hombre. ¿Quién es usted? ¿Su padre?
> - No, no, que va, yo soy Antonio Comesaña Otero y estoy llamando desde la habitación 376, lo que pasa es que aquí todo el mundo entra y sale del cuarto cuando le sale de la polla, parece que hablan entre ustedes en chino y a mí ni Dios me dice un carallo.



Gracias Foncho.

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¿Hablar más con los pacientes y pedir menos pruebas?


Ayer el periódico la Verdad de Murcia publicaba un interesante artículo en el que se planteaba el incremento de solicitud de pruebas de imagen en el Servicio Murciano de Salud y , a través de diversas entrevistas, analizaba si había una justificación clínica para este aumento de pruebas.

El tema arranca a raíz de unas declaraciones del Dr. Máximo Poza, actual Presidente de la Real Academia de Medicina y de Cirugía de Murcia, en las que remarcaba la necesidad de hablar más con el paciente en el contexto de la atención clínica actual y señalaba que la mitad de las pruebas diagnósticas solicitadas eran "superfluas".

De las reacciones reflejadas en el periódico, hay dos que me han sorprendido y preocupado:

  • Una comprobar como un responsable del SMS (Roque Martínez, Subdirector General de Asistencia Especializada) maneja alegremente el argumento de que el incremento en la petición de pruebas es debido, en parte, al mayor acceso a las mismas de parte de los médicos de familia de varias áreas de salud. Antes de afirmar y difundir relaciones causales tan delicadas, es preciso aportar datos e indicadores . Hay estudios que muestran como el acceso a la resonancia magnética de rodilla por parte de los médicos de familia resulta coste efectiva;y en una serie de 12 años analizados la tasa de informes normales es la misma cuando pide la resonancia el médico de familia que cuando lo solicitan otros especialistas.
  • La otra, la declaración de Juan De Dios González, nuestro presidente de la sociedad de medicina de familia en Murcia, que lleva toda la razón en el tema de la duplicicad de pruebas, pero que contesta las críticas de Poza a las peticiones no justificadas, desde el corporativismo («No creo que haya pruebas superfluas. Cuando un médico solicita una es porque es necesaria. El problema es que algunos especialistas recelan de que ahora se nos permita hacer uso de estas tecnologías, pero nada más»)y afirmando que siempre se piden pruebas para "probar algo", para terminar con que... «La Real Academia de Medicina vive en otro mundo».
Sin embargo, parece necesario hacer una autocrítica profunda y valorar el como , el porqué y el para qué... solicitamos - los médicos de familia y el resto de especialistas médicos- las diferentes pruebas complementarias.
Un ejemplo:
Las reglas de Ottawa para el esguince de tobillo y traumatismo de rodilla fueron validadas y publicadas hace más de 15 años y, basados en datos de la anamnesis y de exploración física, excluyen al 100% la presencia de fractura ósea . Se ha demostrado que su empleo reduce de una manera muy importante en la peticion de radiografías en una patología muy frecuente . ¿Hacemos una encuesta en servicios de traumatologia y en urgencias para saber cuantos médicos las conocen y cuantos las utilizan? ¿Las seguimos en los Centros de Salud? ¿Cuantos recursos se han invertido para la difusión de estas reglas? ¿Cuantos cursos se han realizado para explicarlo?


Máximo Poza no solo NO está desfasado, sino que sus declaraciones son de lo más oportunas, destilan sentido común y señalan una de las direcciones en la que debe desarrollarse la medicina moderna: hablar y escuchar al paciente, potenciar y desarrollar el razonamiento clínico, reivindicar el valor de la anamnesis y de la exploración física, conocer las probabilidades preprueba, plantear los umbrales de decisión para la petición de pruebas complementarias, conocer los riesgos y la probabilidad de falsos positivos de cada exploración que solicitamos ...con ello realizaremos medicina de alta calidad, se reducirán la petición de pruebas complementarias innecesarias, se evitará iatrogenia y se ganará en reconocernos y en que nos valoren en esta parte "clásica" del rol técnico del médico...sin duda difícil, complicado, pero mayor desafío supone el desarrollo de la genética molecular en medicina y se está avanzando en ella.

Aquí es cuestión de que todos (pero todos) nos lo creamos y que nos lo propongamos en serio.

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¿Quién hace evidente la evidencia?



De esta guisa se nos presenta a diario en nuestra consulta, a través de la información facilitada por los visitadores farmacéuticos, los beneficios del condroitin-sulfato para el tratamiento de la artrosis.


Una información más detallada, tal y como nos la presenta, el Preevid nos dice que: En las guías de práctica clínica (GPC) de reciente publicación consultadas, los fármacos glucosamina o condroitín sulfato no están indicados en el manejo de la artrosis en cualquiera de sus fases de evolución. Varios estudios recientes muestran que su administración a largo plazo puede tener un cierto efecto en la evolución del estrechamiento del espacio articular. ..En GPCs sobre el manejo de la artrosis en general o centradas en la artrosis de grandes articulaciones (rodilla y cadera) encontramos que glucosamina y/o condroitín no están recomendados en el tratamiento de esta patología. Esta conclusión la basan en la ausencia de beneficio clínico que estos agentes han mostrado en pacientes con artrosis primaria y en dos de las guías se comenta además que no existe evidencia que apoye su papel como modificadores de la enfermedad.
En cambio, en la GPC sobre el manejo del paciente con artrosis de rodilla incluida en el catálogo de guías de Guiasalud establece, respecto a sulfato de glucosamina y condroitín sulfato, que "son fármacos eficaces y seguros para el control del dolor y la mejora funcional de los pacientes con artrosis de rodilla leve a moderada, tomados durante seis semanas (Grado de recomendación A)". Sin embargo, remite a una revisión de la Cochrane y matiza, en base a sus conclusiones, que "además de depender del tipo de glucosamina, el dolor no mejora de manera tan clara cuando se toma durante dos a tres meses, y que la mejoría funcional depende de la escala con que se mida (Grado de recomendación A)". Esta guía indica además que "no existen evidencias suficientes en cuanto a las propiedades modificadoras de la estructura articular para regenerar el cartílago dañado" y que "son necesarios nuevos y mejores estudios para aclarar la actividad condroprotectora de estos fármacos". Un meta-análisis publicado en 2010 incluye 6 ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) (749 pacientes y 753 controles), 2 con glucosamina y 4 con condroitín, que analizaban entre sus variables de resultado el estrechamiento del espacio articular de la rodilla. Este documento concluye que sulfato de glucosamina, tras tratamiento durante 3 años, revela un efecto protector de pequeño a moderado en la progresión del estrechamiento del espacio articular que presentan los pacientes. En cuanto a condroitín sulfato, el meta-análisis observa un pequeño efecto protector en la evolución del estrechamiento del espacio articular tras tratamiento con este fármaco durante 2 años. No encontramos referencia, sin embargo, a la posible significación clínica que puede tener este efecto protector identificado.
Una evaluación de tecnologías sanitarias de 2009 realiza una revisión sistemática que a su vez incluye 5 revisiones sistemáticas, una GPC y 8 ECAS respecto a condroitín indica que hay evidencia de que puede tener un pequeño efecto sobre los cambios estructurales de la artrosis pero no hay evidencia que corrobore la importancia clínica de este resultado.



¿Por qué nuestras sociedades científicas “prestan” su imagen para el marketing de este tipo de fármacos?

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El interés publico. La FDA y la EMEA

En el último boletín de la Plataforma “No Gracias” se incluyen dos artículos, en principio distintos pero que yo veo claramente entrelazados.
El primero habla de un artículo del BMJ ( 2010;340:c2594 ) que informa del programa “Bad Ad” que ha desarrollado la FDA con carácter educativo para alertar a los médicos y consumidores sobre la publicidad falsa o engañosa y asegurar la información veraz. Según informa la Plataforma, La FDA dice que las violaciones de las compañías farmacéuticas son comunes porque minimizan los riesgos, exageran eficacia de los medicamentos y hacen comparaciones engañosas y promociones de usos no aprobados. Los médicos que ven o escuchan una publicidad engañosa, pueden ponerse en contacto con la FDA mediante una línea telefónica de información. Cierto es que al parecer este programa adolece de los recursos humanos necesarios para aplicarlo con éxito, pero algo es algo.
El segundo comenta la  influencia de los “expertos” de la Industria Farmacéutica en las decisiones de salud de la UE y cómo se ha infiltrado en los órganos consultivos y las estructuras de decisión sobre la salud de la UE. En la UE hay cerca de 1,000 grupos expertos, con unos 35.000 miembros, que asesoran a la Unión Europea. De ellos, 7.000 provienen directamente de la Industria, además de la influencia indirecta sobre otros muchos. Otro dato de utilidad es que el 60% de los lobbys que operan en la UE, no están registrados, como es preceptivo, en el directorio de transparencia de la Comisión europea.

¿Alguien ve también la relación entre ambos artículos?

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Unos que vienen otros que se van (2ª parte)


Como cada año la historia se repite.
Han llegado los nuevos residentes.
Ellos, como siempre, jóvenes, tu, sin embargo, un año mas viejo (pero tomémoslo desde otro punto de vista, con un año mas de experiencia). También, como siempre, llegan plenos de conocimientos, pero con escaso bagaje clínico, la mayoría de ellos aun no han tomado ninguna decisión con un paciente. También, como siempre, les haces y te haces la misma pregunta ¿Qué esperas de mí como tutor? Algunos, esperan una continuación de la Universidad, un tutor-profesor que les mande deberes, les examine, les evalúe... y se llevan su primera decepción “aquí no hay clases”.
La primera faena que te impones es transformar esa experiencia en conocimiento y saber transmitirlo. Como me enseñaron “antes de la inspección, palpación, percusión y auscultación, hay que practicar el arte de la escuchacion”, intentaré que encontréis vuestra distancia terapéutica, que establezcáis vuestros limites, que os comuniquéis, ya que, en la mayoría de las ocasiones el lenguaje es terapéutico per se.
Habrá que intentar enseñar que el protagonista de esta historia, el protagonista de la atención, es el paciente, que conseguir y respetar su autonomía no solo es un deber ético, es un objetivo de salud, que el paciente se encuentra inmerso en un contexto familiar y social que es un todo indivisible.
Os planteare mis dudas clínicas, que en ocasiones serán mas frecuentes que las vuestras lo que no significa que sean mas importantes, intentare explicaros como las resuelvo, cuales son mis fuentes de información y formación, y también me escuchareis, alguna vez, eso de “tus dudas son mis dudas”.
Intentaré, dirigir, informar, confrontar, desafiar, educar, compartir, estimular, orientar, supervisar, evaluar… en definitiva, yo prometo esforzarme, porque como cada año la historia se repite, pero como siempre la historia es diferente.

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