“Si quisiera, con sólo proponérmelo… si pudiera querer, si pudiera proponérmelo” (Samuel Beckett en Malone Muere)
Vaya por delante que no conozco una forma de aprendizaje mejor que la formación en el puesto de trabajo tal y como se estructura la formación de residentes a través del sistema MIR. Sería absurdo cuestionar un modelo que ha demostrado una solvencia reconocida tanto en nuestro país como a nivel internacional, pero esto no debe otorgar una “patente de corso” que le exima de poder ser criticado.
El sistema se centra en tres elementos esenciales de aprendizaje: la observación (imitación), la incorporación gradual a tareas (habilidades) y el esfuerzo personal (autoaprendizaje). Por tanto, su resultado final va a estar condicionado por la capacidad docente de los tutores, los entornos formativos y la actitud del residente para absorber los conocimientos y comportamientos que se le ofrecen.
Al menos en mi Comunidad Autónoma (Murcia), y tengo la sensación que no sólo en ella, cada vez detecto una mayor preocupación entre los tutores de Medicina de Familia sobre los resultados finales de la formación de nuestros residentes. No tanto en conocimientos y habilidades clínicas, con los que creo que parten sobrados (y por eso son tan buenos médicos de puerta de urgencias), sino en aquellos aspectos que son propios y exclusivos de nuestra especialidad (enfoque biopsicosocial, gatekeeping, comunicación asistencial, atención a la familia, trabajo comunitario, …) En definitiva, da la impresión que el sistema produce más “médicos internistas” de segundo nivel o pseudointernistas (ya que no van a trabajar con los medios y recursos que proporciona el hospital) que médicos de familia.
Traigo hoy esta reflexión por dos razones:
- Llevo varios años impartiendo “Atención Comunitaria desde la consulta” a R3-R4 en la que trato de desarrollar el enfoque biopsicosocial y donde siempre me quejo de cómo es posible que inminentes médicos de familia no hayan oído hablar hasta ese momento de estos temas; pero este año, junto a mi compañero de centro (y amigo) Pedro Pérez, acabamos de impartir una sesión de uso racional del medicamento y actividades preventivas a los R1 en los que veíamos caras de asombro al comentar que un hipertenso no es un enfermo o que un médico debe ser crítico con la medicación que prescribe y respaldar sus actuaciones en la evidencia científica cuestionando, cuando sea necesario, las actuaciones de sus tutores.
- Hace poco más de un mes asistí al acto de despedida de los R4 que han acabado este año. Como todos los años, es un acto con gran afluencia de público, abierto a familiares, amigos y profesionales sanitarios. En un tono distendido y festivo la Unidad Docente otorga premios e impone bandas a los nuevos especialistas. Este año, el representante de los residentes, hizo un discurso de despedida tratando de mantener el tono característico de estos actos, chascarrillos, anécdotas y buenos recuerdos. Pero de lo que habló fue de la puerta de urgencias y del paciente “follonero” que a las 4 de la madrugada acudía porque le dolía el solomillo o renqueaba de los cuartos traseros. Creyó que comparar a esos pacientes con cerdos sería algo divertido para la audiencia pero, para al menos muchos de los tutores que estábamos allí, nos pareció impropio de un médico de familia.
Algo importante está fallando en la formación del médico de familia y mientras que los responsables de la misma se van por las ramas con que si la evaluación o el portafolio (o portfolio según se mire), no se está actuando en donde parte el problema:
- La formación MIR en medicina de familia incumple gravemente el modelo: es la única especialidad que se forma más tiempo fuera de su puesto de trabajo.
- Los 4 años de su formación son hospitalarios y, de ellos, poco más de uno y medio compartidos con atención primaria. De este tiempo, hay que descontar los salientes de guardia, las vacaciones y los cursos formativos.
- Los residentes cargan con la mayor parte de la responsabilidad asistencial en puerta de urgencias y esto no es otra cosa que un fraude laboral que camufla un contrato en prácticas por un verdadero contrato laboral. Esto huele más a peaje que la atención primaria ha de pagar a la hospitalaria a cambio de una formación clínica que a una formación propia de un sistema sanitario (recordáis la teoría general de sistemas de Von Bertalanffi en donde las partes interactúan entre sí para dar estabilidad al sistema)
- ¿Cuántos tutores forman verdaderamente en medicina de familia? ¿se puede ser médico de familia sin incorporar a la práctica asistencial los aspectos propios de la especialidad que he expuesto al principio? ¿se valoran adecuadamente estos aspectos para la acreditación docente? Quien practica el “pseudointernismo” ¿puede transmitir con rigor conocimientos y valores no biomédicos? La transmisión de conocimientos es la clave de la formación MIR y esto es una bola de nieve que crece y crece mientras va rodando hasta que, al final, se rompe.
Volviendo a Beckett, para poder hay que saber.
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