Al comenzar la Rotación en Medicina interna, nos asignaron a cada uno de los residentes un tema sobre el cual teníamos que preparar una sesión clínica, siendo en mi caso el “Tratamiento conservador de la hemorragia digestiva alta”.
La HDA es la complicación más frecuente del aparato digestivo, así como una de las más graves de éste, teniendo, a su vez, repercusiones importantes, ya que supone el 7-8% de las urgencias hospitalarias, una causa frecuente de hospitalización y ocasiona una mortalidad nada despreciable. Por esto, considero que es un tema de gran interés, sobre todo teniendo en cuenta lo importante que es hacer un adecuado diagnóstico y manejo inicial (los cuales en muchos casos se harán en las puertas de urgencias), llevando a cabo una actitud precoz a la hora de intervenir.
Llevar a cabo protocolos específicos, así como una intervención multidisciplinar, es fundamental para el adecuado manejo de la HDA. Ante un paciente en el que sospechamos dicha patología, habría que realizar una evaluación hemodinámica de éste (TA y FC) y una confirmación de la hemorragia. La causa más frecuente de muerte en pacientes con HDA es la descompensación de su patología cardiovascular de base, debido a la hipovolemia secundaria, de ahí que sea muy importante la frecuente monitorización y control de estos, administrando los líquidos adecuados, en el momento preciso, ya que la restauración de la volemia va disminuir dichas complicaciones. Tras esto, habría que realizar una adecuada anamnesis y exploración física, pudiendo entonces realizar una valoración inicial, en la cual podríamos establecer dos grupos de pacientes, según la gravedad, de modo que los de “bajo riesgo” serían dados de alta con seguimiento ambulatorio, mientras que los de “alto riesgo” deberían ser ingresados, realizándoseles una endoscopia temprana.
La corrección de la anemia y de las alteraciones de la coagulación es importante. Según la situación basal del paciente, se establecen unas exigencias y unas necesidades de transfusión. En el caso de los pacientes anticoagulados, sólo es necesario intervenir siempre que su INR se encuentre en niveles supra-terapéuticos, no teniendo que intervenir si el INR se encuentra en los niveles adecuados para su patología basal; no obstante, en caso de precisarlo, usaremos la Vitamina K. Además, algunos pacientes se podrán beneficiar de la administración de oxígeno (sólo en los que su saturación sea baja), no estando recomendado el uso sistemático de la administración de procinéticos (eritromicina, etc.). En los casos de úlcera péptica, está indicada la erradicación del H.pylori (en los últimos estudios se está planteando, incluso, de forma empírica). En el caso de los pacientes que previamente tomaban AINES, AAS y/o anticoagulantes, estos fármacos sólo se deben prescribir nuevamente si su indicación es clara, y requieren el empleo concomitante de IBP. En el caso del AAS a dosis bajas o clopidogrel, la suspensión prolongada del tratamiento antiagregante provoca un aumento significativo de la mortalidad asociada a complicaciones de la patología cardiovascular de base. Por ello se recomienda reiniciar el tratamiento antiagregante lo antes posible y, como máximo, a los 7 días de haberlo suspendido.
El tratamiento por excelencia en la HDA, de cualquier etiología, es el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) por vía endovenosa (ya que por vía oral la supresión del ácido no se realiza hasta pasado más tiempo) y la realización de una endoscopia precoz (en las primeras 24 horas del ingreso; en las primeras 12 horas, en casos de muy alto riesgo).
Los estudios sobre los IBP están hechos sobre todo con Omeprazol endovenoso, fórmula de la cual no se dispone en muchos hospitales; no obstante, se permiten extrapolar su eficacia al resto de IBP, asumiendo la igualdad del uso de otros de la misma familia (ejemplo, Pantoprazol). Se deben administrar antes y después de la gastroscopia, sin que esto retrase su realización. En un meta-análisis de 21 ensayos controlados aleatorios se evaluó el uso de los IBP en úlceras sangrantes, hallándose una reducción significativa y constante en el riesgo de resangrado y la necesidad de cirugía; sin embargo, no hubo ningún efecto sobre la mortalidad. No obstante, se ha conseguido demostrar que el uso de IBP tras la terapia endoscópica, reduce el riesgo de recidiva hemorrágica, la necesidad de cirugía y la mortalidad. A diferencia de los estudios sobre los IBP, los estudios sobre los antagonistas H2 han producido resultados variados, pero en general decepcionantes. Tanto los antagonistas H2 como los derivados de la somatostatina tienen una eficacia limitada y son inferiores a los IBP, no recomendándose, en ningún caso, en la HDA no varicosa. Sin embargo, en caso de alta sospecha de HDA de causa no varicosa los vasoconstrictores (terlipresina o somatostatina) pueden iniciarse inmediatamente sin esperar a realizar endoscopia, pues es un tratamiento fundamental para controlar la hemorragia.
La endoscopia cumple tres objetivos: diagnóstico (objetiva la hemorragia y, en ocasiones, la causa), pronóstico (permite realizar la Clasificación de Forrest, en la cual, según lo que se observe, se clasifica al paciente según el riesgo de recidiva y la necesidad de intervenir: si precisa o no hemostasia endoscópica) y terapéutico. Para el manejo adecuado de la HDA es necesario disponer de gastroscopia urgente 24 h al día y de un endoscopista capacitado en técnicas de hemostasia endoscópica. Es necesario también disponer de profesionales de enfermería experimentados para la preparación y asistencia en la endoscopia terapéutica. La endoscopia muy precoz (< 12 h) podría inducir estancias más cortas y costes más bajos, y reducir la necesidad de transfusión y la estancia hospitalaria, en pacientes con signos de hemorragia grave. No hay evidencia de que la endoscopia precoz reduzca la mortalidad, aunque se asoció con una disminución de la necesidad de transfusión de la estancia media y de la necesidad de intervención quirúrgica.
El gran problema del manejo de esta patología es la cantidad de medidas que se quedan en el tintero sin poder concluir si están o no indicadas, como serían algunos métodos diagnósticos (el uso controvertido de sonda nasogástrica, tiras reactivas, etc.), las realización o no de una nueva endoscopia ante el fallo de la endoscopia inicial (quedando la decisión a merced del endoscopista, pues el “second-look” endoscópico no está indicado, al no ser coste-efectivo), o las múltiples medidas validadas para el control de la hemorragia de causa varicosa, sin que hayan unos claros protocolos.
A continuación, os expongo la presentación al completo.
Lorena Sánchez Andújar.
Madrid (1-2-11).- La falta de cohesión en el Sistema Nacional de Salud es un hecho bastante evidente que se pone de relieve en algunas situaciones abracadabrantes como la inexistencia de un calendario común de vacunaciones a pesar de la evidencia de que la realidad epidemiológica y los conocimientos científicos no respetan las líneas fronterizas de las CCAA, pero también en otros hechos menos conocidos, pero no menos importantes por las implicaciones que ello tiene a la hora de diseñar políticas sanitarias, como son la ausencia de una información actualizada y homologada a nivel del SNS.
